宁夏风向标劳务有限公司“9﹒22”一般等级坍塌事故调查报告
2019年9月22日上午8：30时左右，在银川市兴庆区掌政
镇孔雀村一队生活污水治理试点工程施工现场发生一起坍塌事故，造成一人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，兴庆区政府成立了由应急管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、兴庆区工会、银川市兴庆区掌政镇人民政府、农业农村和水务局组成的事故联合调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”的原则，开展全面的调查处理工作。通过现场勘验取证、查阅资料、询问当事人和现场目击证人、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。现报告如下：
一、事故发生单位概况
宁夏风向标劳务有限公司（以下简称“风向标公司”），企业类型：有限责任公司，信用代码：91640100MA75YKMY2T，成立日期：2017年2月17日，登记状态：存续，住所地：宁夏回族自治区银川市兴庆区兴水园4号楼2单元602室，经营范围：法律法规明确或国务院决定须经审批的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动；无须审批的，企业自主选择经营项目开展经营活动。法定代表人：刘振国。
刘洋，男，1986年8月12日出生，汉族，个体包工，身份证号：640322198608122111，住宁夏回族自治区银川市金凤区满城北街颐海园10-2-401。
二、事故发生经过和事故救援情况
2019年9月22日上午8时许，刘洋[借用风向标公司资质参加宁夏水利水电工程局有限公司（以下简称“水利水电公司”）兴庆区掌政镇孔雀村一队生活污水治理试点工程施工]雇佣的工人正在银川市兴庆区掌政镇孔雀村一队生活污水治理试点工程工地施工，挖掘机挖开了长约六米、深约三米的管沟，由王永和高郑和二人身穿反光马甲头戴安全帽下到管沟内做支护，此时管沟北侧突然坍塌，王永与高郑和被掩埋，高郑和被埋到腰部位置，现场人员将其拉出后交由120救护车送往医院救治，而王永当时脖子以下全部埋在土里，消防人员将其拉出后，120急救人员当场宣布王永已死亡。
事故发生后，2019年9月22日上午9时许，掌政派出所接到“110”指令，对现场进行了勘察并对相关人员进行了询问调查，排除了刑事案件可能。
2019年9月22日上午9时50分，兴庆区应急管理局接到兴庆区消防大队电话通报后，立即派人赶赴现场调查了解情况。在此期间，水利水电公司项目负责人已逐级上报公司和政府部门。
2019年9月22日，刘洋与死者家属签订协议，赔偿死者家属各项损失785000元。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故导致1人受伤、1人当场死亡。死者王永，男，53岁，身份证号码：640111196612031838。住址：宁夏回族自治区银川市兴庆区掌政镇14-71号。经济损失：785000元（赔偿金）。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
1、对开挖的面北侧隐藏的毛石基础做安全防护过程中发生塌方。经询问水利水电公司项目负责人荣磊、项目实际施工人刘洋、现场施工工人王军，以及公安机关对现场人员王军、崔菊玲、王涛、解登玉的询问笔录，可以明确事发的直接原因是在开挖面北侧隐藏的毛石基础完成后，在做安全防护过程中毛石基础塌方导致事故发生。
2、作业人员安全意识淡薄，未能发现潜在塌方风险。事发当日，指派进行安全防护工作的高郑和及死者王永，均是从事管沟平整的作业人员。其在作业时虽戴安全帽作业，但在进行安全防护时未发现塌方风险，导致塌方时未能及时撤离，也是造成伤亡事故的直接原因。
（二）间接原因
1、未制定有效的操作规程。无施工资质的刘洋借用风向标公司资质承包施工项目，在施工过程中未针对管道安全防护制定有效的操作规程，导致安全防护过程中，由非安全防护人员进行操作，致使作业从业人员缺乏科学的技术技能和方法、缺乏在作业场所识别危险因素的能力、缺乏对事故的防范措施和应急能力，导致了事故的发生。
2、安全培训不到位。包括死者在内的现场施工人员，在入场施工时进行了安全培训，但对管道施工过程中可能存在的塌方及应对措施未能进行有效的培训，未有效向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施以及事故应急措施，导致作业人员未能充分了解作业风险，识别作业过程中的不安全因素，最终安全生产意识淡薄。
（三）事故性质认定
综上原因分析，调查组认为：银川市兴庆区掌政镇孔雀村1队生活污水治理试点工程“9﹒22”一般等级塌方事故，是一起由于安全管理不到位、安全意识淡薄造成的一起一般等级生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）王永（死者），安全意识淡薄，在管道开挖后，在不具备操作能力的情况下，进入现场从事支护作业，未能识别现场的不安全因素，个人的不安全行为直接造成了伤亡事故的发生，应对事故负主要责任。建议:鉴于王永已死亡，不予追究责任。
（二）项目实际施工人刘洋，未履行必需的安全资金投入义务，未对其生产作业制定有效的安全规章制度，亦未对作业区域进行有效的管理，致使从事管沟平整的王永进入作业现场，从而导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条第（二）项、第二十条第一款之规定，对事故应负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，应由应急管理部门处以罚款二万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第（一）项之规定，建议：由应急管理部门对其处以40000元罚款的行政处罚。
（三）风向标公司，将资质借用给不具备施工资质的刘洋，在工程具体施工过程中，未制定有效的操作规程，未对施工人员进行有效安全教育培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款及第二十五条第一款的规定，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，应由应急管理部门处二十万元以上五十万元以下的罚款。建议：由应急管理部门对其处以250000元罚款的行政处罚。
（四）风向标公司的主要负责人刘振国（法定代表人）将资质借用给不具备施工资质的刘洋，未履行安全生产管理职责，导致事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，处个人上一年年收入百分之三十的罚款。
六、事故防范和整改措施
从事故调查分析认定，这起事故是一起安全生产责任事故，事故造成了较大的经济损失和社会影响，教训深刻，暴露出当前企业对于安全生产现场管理的漠视，落实安全生产主体责任不扎实，对从业人员资格、安全管理、培训教育不到位的问题。为深刻汲取事故教训，有效遏制类似事故的发生，现提出以下防范措施和建议：
1、宁夏风向标劳务有限公司作为劳务工程施工企业，在今后的施工作业中，要高度重视安全生产工作，认真履行安全生产管理职责，认真审核承包单位及个人的相关资质，对企业员工加强安全生产培训教育，如实记录培训情况，进一步完善落实安全生产责任制。在施工作业中加强施工现场安全管理，监督检查各类安全隐患，落实整改到位。要加强对各类承包单位的安全生产工作统一协调管理，及时发现和纠正工作现场存在的安全隐患和问题，确保不发生各类伤亡事故。
2、各承包或承租单位和个人，在今后的生产经营工作中，要切实加强对安全生产工作的管理，认真履行安全管理职责，健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，加大安全生产投入，严格落实各项安全管理制度和操作规程，认真监督检查各施工环节的安全防范措施是否有效到位，及时发现和纠正作业现场存在的安全隐患和问题，防止类似事故不再发生，确保员工和企业的生命财产安全。
宁夏风向标劳务有限公司“9﹒22”一般等级坍塌事故联合调查组
2019年10月21日
