泊头市德茂建筑安装有限公司“9﹒10”一般等级高处坠落事故调查报告
2019年9月10日15：50时许，在月牙湖乡骏华月牙湖农牧科技有限公司新建有机肥处理厂二期工程处，由泊头市德茂建筑安装有限公司承建的钢结构安装现场发生一起人员高处坠落事故，造成一人因抢救无效死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，由兴庆区应急管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、兴庆区工会、银川市兴庆区月牙湖乡人民政府组成的事故联合调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”的原则，开展全面的调查处理工作。通过现场勘验取证、查阅资料、询问当事人和现场目击证人、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。现报告如下：
一、事故发生单位概况
泊头市德茂建筑安装有限公司（以下简称“德茂公司”），企业类型：有限责任公司，信用代码：91130981MA0958HW44，成立日期：2017年10月10日，登记状态：存续，住所地：河北省沧州市泊头市交河镇陈西村，经营范围：彩钢，钢结构、除尘环保设备、机电设备安装维修；水电安装、电子设备安装及维修；建筑设备安装；工业自动化设备安装、销售；通信设备安装；标牌、霓虹灯安装；通信线路安装、普通机械设备安装维修**（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法定代表人：刘铁立。
二、事故发生经过和事故救援情况
2019年7月5日，聚峰公司与德茂公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，约定：“聚峰公司将其承包的宁夏银川市兴庆区月牙湖乡区域生态循环农业示范项目中位于宁夏俊华月牙湖农牧科技股份有限公司五区的月牙湖乡区域生态循环农业示范项目钢结构工程分包给德茂公司。”德茂公司于2019年7月16日开始入场施工。
2019年9月10日11时许，王春杰在高约8米的钢梁上作业，完成作业后，将安全带解开，移动过程中不慎坠落。在场人员拨打120急救电话，120到达现场后将王春杰送往宁夏回族自治区人民医院进行抢救，后因抢救无效死亡。
事故发生后，月牙湖派出所接到“110”指令，对现场进行了勘察并对相关人员进行了询问调查，排除了刑事案件可能。
2019年9月10日16时许，兴庆区应急管理局接到月牙湖乡电话通报后，立即派人赶赴现场调查了解情况。在此之前，聚峰公司负责人已上报月牙湖乡人民政府。
2019年9月16日，聚峰公司与死者家属签订协议，赔偿死者家属各项损失100万元，后该款项由德茂公司支付。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故导致1人死亡。死者王春杰，男，36岁，身份证号码：130281198307063511。住址：河北省遵化市团瓢庄乡团瓢庄村团结南路12排3号。经济损失：100万元（赔偿金）。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
1、高处坠落受伤抢救无效致死。王春杰（死者）在完成作业后，未安全落地即擅自解开安全带，在移动过程中发生坠落致其受伤，后经医院抢救无效死亡。
2、违反操作规程。安全带是保护作业人员高空作业的主要防护工具，王春杰（死者）在完成作业后，明知解开安全带有坠落的风险，违规解开安全带移动，最终导致不慎高空坠落。
（二）间接原因
1、未办理高处作业票证违规作业。根据《高处作业安全管理规定》，从事高处作业的部门必须办理《高处安全作业证》，落实安全防护措施，方可施工，并且应设监护人员对高处作业人员进行监护，监护人员应坚守岗位。德茂公司未按规定落实安全保障工作，致使从业人员在安全防护措施没有被落实到位的环境中作业，导致了事故的发生。
2、安全管理不到位。德茂公司在施工过程中，未制定有效的操作规程，未对作业人员进行有效的三级安全生产教育培训并组织考核，未有效向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施以及事故应急措施。整个施工过程中，未配备持安全管理人员资格证的安全管理人员，事故发生前后都无专业的安全管理人员负责现场工作，导致作业人员未能充分了解作业风险，识别作业过程中的不安全因素，导致了事故的发生。
（三）事故性质认定
综上原因分析，调查组认为：泊头市德茂建筑安装有限公司“9﹒10”一般等级人员高处坠落事故，是一起由于安全管理不到位、安全意识淡薄造成的一般等级生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）王春杰（死者），安全意识淡薄，在高处作业完成后未安全落地即擅自解开安全带，个人的不安全行为直接造成了伤亡事故的发生，应对事故负主要责任。建议:鉴于王春杰已死亡，不予追究责任。
（二）项目承包人德茂公司，未对其生产作业制定有效的安全规章制度，未按照规定办理高处作业证以及指定监护人员，亦未对作业区域进行有效的管理，致使王春杰在高处作业过程中违规操作，从而导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，应由应急管理部门处二十万元以上五十万元以下的罚款。建议：由应急管理部门对其处以210000元罚款的行政处罚。
（三）德茂公司的主要负责人刘铁立（法定代表人），未履行安全生产管理职责，导致事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，处个人上一年年收入百分之三十的罚款。
六、事故防范和整改措施
从事故调查分析认定，这起事故是一起安全生产责任事故，事故造成了较大的经济损失和社会影响，教训深刻，暴露出当前企业对于安全生产现场管理的漠视，落实安全生产主体责任不扎实，对从业人员资格、安全管理、培训教育不到位的问题。为深刻汲取事故教训，有效遏制类似事故的发生，现提出以下防范措施和建议：
德茂公司作为施工企业，在今后的施工作业中，要严格按照国家法律、法规规定的要求办理相应的作业手续，取得相应的许可，高度重视安全生产工作，认真履行安全生产管理职责，对企业员工加强安全生产培训教育，如实记录培训情况，进一步完善落实安全生产责任制。在施工作业中加强施工现场安全管理，监督检查各类安全隐患，落实整改到位。要及时发现和纠正工作现场存在的安全隐患和问题，确保不发生各类伤亡事故。
泊头市德茂建筑安装有限公司“9﹒10”一般等级高处
坠落事故联合调查组
2019年10月20日
