索 引 号 640104-114/2019-00062 文  号 生成日期 2019-06-17
发布机构 兴庆区应急管理局 责任部门 兴庆区应急管理局 关 键 字 事故 调查报告
公开方式 主动公开 公开时限 长期公开 是否有效 有效

马义山“4﹒18”一般等级车辆伤害事故调查报告

保护视力色:          字体颜色: 【      绿】         恢复默认

2019年4月18日15时许,在马义山承包银川市兴庆区国有资产投资控股有限公司孔雀湖边的发生一起车辆伤害事故,造成一人因家属考虑治疗无望,放弃治疗死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,兴庆区人民政府成立了由兴庆区应急管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、兴庆区工会、大新镇人民政府、掌政镇人民政府六个政府及部门,并邀请兴庆区纪律检查委员会参加的马义山“4﹒18”车辆伤害事故联合调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”的原则,开展全面的调查处理工作。通过现场勘验取证、查阅资料、询问当事人和现场目击证人、综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。现报告如下:

一、事故发生单位概况

马义山,男,1968年2月11日出生,汉族,身份证号:64010219680211XXXX,现系孔雀湖承包人,住银川市兴庆区。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年4月18日下午15时许,马义山雇佣黄学峰(死者)、倪宗宏在马义山承包的银川市兴庆区国有资产投资控股有限公司管理的孔雀湖边清理垃圾时,受马义山之子马政安排,将孔雀湖边的小船搬进孔雀湖中,时毛平驾驶的轮式挖掘机(车主为胡江涛)清理完马义山安排的湖边土地平整工作,路过小船停放地时,受马政安排将剩余的十只小船吊进孔雀湖中。吊运过程中,由毛平负责驾驶挖掘机,倪宗宏与黄学峰分别在轮船左右两侧手扶小船以确保船只平衡。在吊运最后一只船时,黄学峰在扶船过程中不慎摔倒,被毛平驾驶的轮式挖掘机右轮轧伤。事故发生后,马政拨打120急救电话,120救护车于10分钟左右到达现场后将黄学峰送往医院救治。

事故发生后,2019年4月19日,大新镇派出所接到“110”指令,对现场进行了查看并对相关人员进行了询问调查,排除了刑事案件可能。2019年4月24日,大新镇安委办接大新镇派出所电话通知后,向兴庆区应急管理局口头报告事故(电话报告),兴庆区应急管理局接到报告后,立即派人赶赴现场调查了解情况。在此期间,各级应急管理部门均未接到马义山、胡江涛、毛平等人报告事故的信息。2019年4月30日下午16时许,因家属考虑治疗无望,将黄学峰抬回家中,黄学峰于当日晚19时左右死亡。事故发生后,马义山、胡江涛、毛平与死者家属分别达成协议,其中马义山、胡江涛各赔偿50万元(其中马义山垫付医疗费15万元,赔偿35万元,胡江涛垫付医疗费6万元,赔偿44万元),毛平赔偿15万元,截止调查组调查时胡江涛赔偿款已到位,马义山赔偿款35万元未到位,毛平赔偿10万元未到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故导致1人重伤因家属考虑治疗无望,放弃治疗死亡。死者黄学峰,男,57岁,身份证号码:64012119620508XXXX,初中文化,住址:宁夏回族自治区永宁县望远镇。经济损失:115万元(其中医疗费21万元,赔偿金94万元)。

四、事故原因和事故性质

(一)直接原因

1.违规吊船过程中摔倒。经询问事发现场的倪宗宏及挖掘机驾驶员毛平,在吊船过程中,由倪宗宏及黄学峰在船的两侧手扶船只,以保证船只平衡,在扶船过程中,由于黄学峰不慎摔倒,致使被毛平驾驶的挖掘机轧伤,是造成事故的直接原因。

2.作业人员安全意识淡薄,违规冒险作业。挖掘机司机毛平明知挖掘机不具备吊装功能,且在现场无任何人员指挥的情况下,仍与黄学峰及倪宗宏等违规冒险作业,也是造成伤亡事故的直接原因。

(二)间接原因

安全培训教育不到位。因船只吊运属临时性工作,且黄学峰等人均是临时雇佣的人员,马义山及其子马政称仅口头向现场人员强调过注意安全,但无任何安全培训记录,未在安全方面进行资金投入。胡江涛作为挖掘机车主,对司机未进行任何安全培训,未在安全方面进行投资,亦未聘请专业人员对毛平进行安全生产教育培训。上述原因致使毛平、倪宗宏、黄学峰等人缺乏安全意识,缺乏在作业场所识别危险因素的能力、缺乏对事故的防范措施和应急能力,导致了事故的发生。

(三)事故性质认定

综上原因分析,调查组认为:马义山“4.18”车辆伤害事故,是一起由于违反安全管理规定作业、安全管理不到位、安全资金投入不到位,安全意识淡薄造成的一起一般等级生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

(一)黄学峰(死者),安全意识淡薄,在船只吊运过程中违规冒险作业,个人的不安全行为直接造成了伤亡事故的发生,应对事故负主要责任。建议:鉴于黄学峰已死亡,不予追究责任。

(二)马义山未认真履行安全生产管理职责,未对其承包的孔雀湖边的施工进行安全资金投入,未制定有效的安全生产规章制度和操作规程,未对黄学峰进行安全生产培训,致使黄学峰违规冒险作业,从而导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款之规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定,应由应急管理部门处以罚款二万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十九条第(一)项之规定,建议由应急管理部门对其处以40000元罚款的行政处罚。

(三)胡江涛未认真履行安全生产管理职责,未对其购买的挖掘机进行任何安全资金投入,未对毛平进行安全生产培训,未制定有效的安全生产规章制度和操作规程,致使毛平违规冒险作业,从而导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款之规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定,应由应急管理部门处以罚款二万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十九条第(一)项之规定,建议由应急管理部门对其处以30000元罚款的行政处罚。

(四)毛平作为挖掘机司机,明知挖掘机不具备吊运船只的条件,同意并对船只进行吊装,未认真履行安全职责,导致事故发生,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议应急管理部门对其处2000元的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

从事故调查分析认定,这起事故是一起安全生产责任事故,事故造成了较大的经济损失和社会影响,教训深刻,暴露出当前个人投资经营者对于安全生产的漠视,个人投资经营者落实安全生产主体责任不扎实,对从业人员安全管理、培训教育不到位的问题。为深刻吸取事故教训,有效遏制类似事故的发生,现提出以下防范措施和建议:

(一)马义山、胡江涛作为个人经营者,在今后的经营活动中,要高度重视安全生产工作,认真履行安全管理职责,加大安全防范资金的投入,做好从业人员提供安全教育培训工作;要结合个体经营的具体的特点,制定比较专业具体的货物装卸安全操作规程和施工方案以及防范措施,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,确保经营活动安全。

(二)毛平作为从事挖掘机驾驶的专业人员,应当树立安全知识,在日常的生产经营活动中,要严格依照安全生产法的规定的安全生产,不得违反挖掘机的用途功能违规操作。

(三)马义山、胡江涛、毛平要吸取此次事故的教训,加强对现场的管理和监督,加强现场安全检查,及时消除事故隐患,确保安全生产。

马义山“4.18”一般等级车辆伤害事故调查组

2019年6月17日