索 引 号 640104-114/2019-00061 文  号 生成日期 2019-06-20
发布机构 兴庆区应急管理局 责任部门 兴庆区应急管理局 关 键 字 事故 调查报告
公开方式 主动公开 公开时限 长期公开 是否有效 有效

银川市兴庆区凯茂隆建材经销部“4﹒23” 一般等级起重伤害事故调查报告

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2019年4月23日11时许,在银川市兴庆区凯茂隆建材经销部发生一起起重伤害事故,造成一人因医治无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,兴庆区人民政府成立了由兴庆区应急管理局、公安分局、人力资源和社会保障局、兴庆区工会、银古路街道办事处、银川市市场监管二分局六个政府及部门,并邀请兴庆区纪律检查委员会参加的银川市兴庆区凯茂隆建材经销部 “4﹒23”起重伤害事故联合调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”的原则,开展全面的调查处理工作。通过现场勘验取证、查阅资料、询问当事人和现场目击证人、综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。现报告如下:

一、事故发生单位概况

银川市兴庆区凯茂隆建材经销部(以下简称“凯茂隆”),企业类别:个体工商户,信用代码:G7064010401412530R,成立日期:2016年11月24日,登记状态:存续,住所地:银川市兴庆区丽景南街昆仑建材市场13-12号,经营范围:法律法规明确或国务院决定须经审批项目,经相关部门批准后方可开展经营活动;无须审批的,企业自主选择经营项目开展经营活动。业主:韩会芳,实际经营者:杨克赢。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年4月23日上午11时许,凯茂隆正在生产时,张代兵(死者)擅自进入加工厂内捡废铁,走到吊车轨道行走的小门时(半封闭),遇杨克发正在操作吊车向北行使至此,将张代兵夹在门缝中。现场人员将张代兵从夹缝中抬出后,杨克赢的女婿李杰拨打了120急救电话,120到达现场后将张代兵送往医院治疗,后因治疗无效死亡。

事故发生后, 2019年4月23日,银古路派出所接到“110”指令,对现场进行了查看并对相关人员进行了询问调查,排除了刑事案件可能。兴庆区应急管理局接到银古路安委办口头事故报告(电话报告)后,立即派人赶赴现场调查了解情况。2019年4月23日下午14时许,张代兵经治疗无效后死亡。在此期间,凯茂隆未向应急管理部门上报事故。2019年4月25日,杨克赢与死者家属签订协议,赔偿死者家属各项损失63万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故导致1人因医治无效死亡。死者张代兵,53岁身份证号码:62272719661113XXXX。住址:甘肃省静宁县经济损失:63万元(赔偿金)。

四、事故原因和事故性质

(一)直接原因

1.擅自进入作业现场后被夹。经阅看事发现场视频及询问凯茂隆实际经营者杨克赢,以及公安机关对现场工作人员杨克发、许兵兵的询问笔录,可以明确事发的主要原因是张代兵擅自进入作业现场后,到吊车运行轨道与彩钢板制作的墙壁处查看时,遇正在作业的吊车,被吊车夹到吊车与墙壁的之间受伤,是造成事故的直接原因。

2.作业人员安全意识淡薄,现场管理混乱。事发时,凯茂隆实际经营者杨克赢在看到张代兵擅自进入现场后,对其未作制止,放任张代兵进入吊车生产轨道所在的通道与墙壁处查看时,被吊车夹在吊车与墙壁之间,也是造成伤亡事故的直接原因。

(二)间接原因

安全管理不到位。凯茂隆针对日常生产经营过程中存在的风险,未进行必须的安全资金投入,制定了《公司安全生产管理规章制度》,但该制度中并无任何关于作业现场管理的内容。未进行有效的安全生产培训,亦未对作业现场进行有效的管理和防范措施,放任外来人员可以随意进出作业现场,导致了事故的发生。

(三)事故性质认定

综上原因分析,调查组认为:银川市兴庆区凯茂隆建材经销部“4﹒23”事故,是一起由于安全管理不到位、安全意识淡薄造成的一起一般等级生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

(一)张代兵(死者),安全意识淡薄,在凯茂隆生产期间,擅自进入凯茂隆的生产作业区,个人的不安全行为直接造成了伤亡事故的发生,应对事故负主要责任。建议:鉴于张代兵已死亡,不予追究责任。

(二)凯茂隆未认真履行安全生产管理职责,未履行必需的安全资金投入义务,未对其生产作业制定有效的安全规章制度,亦未对作业区域进行有效的管理,致使张代兵擅自进入作业现场,从而导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十八条第(二)项、第二十条第一款之规定,对事故应负主要责任的,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定,应由应急管理部门处以罚款二万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十九条第(一)项之规定,建议由应急管理部门对其处以40000元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

从事故调查分析认定,这起事故是一起安全生产责任事故,事故造成了较大的经济损失和社会影响,教训深刻,暴露出当前个体工商户对于安全生产现场管理的漠视,个人经营者落实安全生产主体责任不扎实,安全资金投入不到位,对从业人员安全管理、培训教育不到位的问题。为深刻吸取事故教训,有效遏制类似事故的发生,现提出以下防范措施和建议:

(一)凯茂隆作为个体工商户,在今后生产经营中,应当要高度重视安全生产工作,认真履行安全管理职责,要结合自身的特点制定有效的管理规程,尤其是关于作业现场的管理规程,确保必需的安全资金投入,并且加强对作业现场的管理,消除作业现场的不安全因素,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程,防范外来人员擅自进入作业现场,确保经营活动安全。

(二)杨克赢作业个体工商户经营者,应当树立安全意识,在日常的生产经营活动中,要吸取此次事故的教训,加强对现场的管理和监督,加强现场安全检查,及时消除事故隐患,确保安全生产。    

银川市兴庆区凯茂隆建材经销部“4﹒23”一般等级起重伤害事故调查组

2019年6月20日