2024年3月1日10时许，在兴庆区富宁街街道辖区内，凤凰南街185号，进行装修前垃圾清理和墙体拆除作业时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡。
2024年3月6日，**川市兴庆区人民政府作出**兴政发〔2024〕22号《关于成立兴庆区富宁街“3·1”一般坍塌事故调查组的通知》，成立兴庆区富宁街“3·1”一般坍塌事故调查组（以下简称调查组）。
调查组依据法律法规规定，本着“四不放过”的原则，通过调查取证、综合分析，查清了事故经过、事故原因。经调查认定，兴庆区富宁街“3·1”坍塌事故是一起因违规操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及人员概况
王**，男，汉族，1969年出生，户籍地：宁夏**川市西夏区，现住址：**川市西夏区，身份证号640111**0014。系李**雇用的作业人员，在本次事故中受伤后经抢救无效死亡。
杨**，男，回族，1996年出生，户籍地：宁夏灵武市，现住址：**川市金凤区，身份证号640302**0918，系装修前垃圾清理和墙体拆除作业的发包方，联系电话155**76。
李**，男，汉族，1987年生，户籍地：宁夏**川市西夏区，现住址：宁夏**川市西夏区，身份证号640111**0315，系装修前垃圾清理和墙体拆除作业的承包方，联系电话187**77。
（二）事故相关单位情况
宁夏绿润万家农业科技有限公司，住所地宁夏回族自治区**川市兴庆区解放东街永康北巷1号楼一至二层（自主申报），统一社会信用代码91640121MA76C54D6L。法定代表人：赵涛，职务执行董事兼总经理。系兴庆区凤凰南街185号房屋的管理方。
（三）事故发生单位及有关单位安全管理情况
依据**川市中级人民法院（2021）宁01执2495号之二《执行裁定书》兴庆区凤凰南街185号，三层[房产证号：房权证兴庆区字第2010041954号，土地证号：**国用（2013）第18639号]；四层[房产证号：房权证兴庆区字第2010041956号，土地证号：**国用（2013）第18636号]；五至六层[房产证号：房权证兴庆区字第2010041961号，土地证号：**国用（2013）第18637号]登记在韩**名下。前述三套房产及对应的三宗国有土地使用权的资产所有权人系宁夏金融资产管理有限公司。
2022年1月29日，甲方宁夏金融资产管理有限公司与乙方宁夏绿润万家农业科技有限公司、丙方宁夏和宏融资担保有限公司签订《资产转让协议》，约定甲方将包括宁夏鼎盛钱庄文化传媒有限公司债权资产转让给乙方，双方未办理标的资产交割事宜，甲方仍系资产所有权人，乙方支付甲方下欠转让价款后取得资产所有权。宁夏绿润万家农业科技有限公司为前述房屋的实际管理方。
2024年2月底，付**受宁夏绿润万家农业科技有限公司委托，与杨**商定宁夏绿润万家农业科技有限公司将**川市兴庆区凤凰南街185号三、四、五、六层房屋出租给杨**用于开设经营KTV，双方尚未签订书面房屋租赁合同。付**于2024年2月29日将房屋钥匙交付给杨**。
（四）事故发生经过
杨**在进行KTV设立经营筹备过程中，于2024年2月29日，杨**与李**协商，口头约定将拟开设KTV的凤凰南街185号承租房屋的垃圾清运交给李**实施。李**遂联系刘**找作业人员，刘**联系刘**，刘**联系王**、贾**等施工人员。3月1日7时40分许，李**到西夏区芦花洲小区接到作业人员后，9时45分许到达凤凰南街185号综合楼下，李**联系杨**后，杨**到楼下后打开楼门。李**及王**等10名作业人员，将脚手架、榔头、警戒线等作业工具通过电梯搬到六楼，其中3人搬脚手架，7人进行砸墙作业。
10时许，王**、贾**、刘**三人一组，进行一堵木质龙骨石膏板隔断墙（高约4米、长约6米）拆除作业，刘**在墙体左边、贾**在墙体中间、王**在墙体右边，三人采用铁锤砸墙的方式，先将墙体下部砸空，再砸墙体两端时，被砸墙体向三人站立位置倒塌，倒塌的墙体将王**砸伤。现场人员拨打了120急救电话和110报警电话，120急救车到达现场后将王**送医救治。王**经抢救无效，于2024年3月1日12时20分许宣告死亡。
（五）人员伤亡情况
本次事故中，王**被坍塌的墙体砸伤后经送医抢救无效死亡。银川市第一人民医院于2024年3月1日出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡原因：1、创伤性肝破裂；2、失血性休克；3、胸部损伤。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，现场人员拨打120急救电话、110报警电话，银川市公安局兴庆区分局到达现场处警，兴庆区人民政府、兴庆区应急管理局、富宁街街道办事处等相关单位人员接报后赶到现场处置。
（二）事故现场应急处置、医疗救治情况
事故发生后，现场人员拨打120急救电话，120赶到现场后将王**及时送银川市第一人民医院抢救。
（三）善后情况
事故发生后，经富宁街派出所、兴庆区应急管理局、富宁街街道办事处、富宁街司法所等部门协调，王**家属与杨**协商无果，王**家属委托律师已向兴庆区法院提起民事诉讼。
（四）事故应急处置评估
本次事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，120救护车及时赶到现场，相关部门接报后赶赴现场应急处置及时，善后处理恰当，未引起不良后果。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
2024年3月1日10时许，王**、贾**、刘**三人采用铁锤砸墙方式进行木质龙骨石膏板隔断墙人工拆除作业过程中，采用从下至上、底部掏掘的方法，先将墙体下部砸空，再砸墙体两端，作业过程中被砸墙体向三人站立位置方向倒塌，倒塌的墙体将王**砸伤，此为本起事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测、鉴定和其他可能因素排除情况
事故发生后，银川市公安局兴庆区分局现场处警，经调查排除他人故意导致事故的可能。
（三）间接原因分析
杨**承租银川市兴庆区凤凰南街185号（原鼎盛钱庄）三至六层房屋，拟开设经营KTV，进行前期准备过程中，将墙体拆除工程交给没有相应拆除工程施工资质的个人李**组织人员施工，在拆除工程施工前，未签订施工合同和安全生产管理协议，未编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，未按规定配备专职安全生产管理人员对各项安全技术措施进行监督、检查，未根据拟拆除物实际情况采取适当的防护措施，未督促作业人员按规范施工，导致作业人员违反拆除工程作业规范违规冒险作业，造成安全事故发生，是本次事故发生的间接原因之一。
李**作为没有相应拆除工程资质的个人，承揽墙体拆除工程。在拆除工程施工前，未签订施工合同和安全生产管理协议，未编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，组织人员施工过程中未按规定配备专职安全生产管理人员对各项安全技术措施进行监督、检查，未根据拟拆除物实际情况采取适当的防护措施，未对招用的王**等从业人员进行安全生产教育和培训，未督促作业人员按规范施工，导致作业人员违反拆除工程作业规范违规冒险作业，造成安全事故发生，是本次事故发生的间接原因之二。
四、事故单位存在的主要问题
杨**作为拟开设经营KTV的投资人，将拟设立经营KTV的场所墙体拆除工程交给没有相应资质的个人李**，李**组织人员进行墙体拆除施工，杨**和李**在拆除工程施工前，未签订施工合同和安全生产管理协议，未编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，未按规定配备专职安全生产管理人员对各项安全技术措施进行监督、检查，未根据拟拆除物实际情况采取适当的防护措施，未督促作业人员按规范施工，导致作业人员违反拆除工程施工规范，违规冒险作业，造成生产安全事故。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
王**作为李**组织的墙体拆除工程施工作业人员，在人工拆除墙体时，采用从下至上、底部掏掘的方法拆除墙体，违反国家标准GB 55034-2022《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》第3.5.14条第1、2项的规定和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，其违规冒险作业行为造成事故发生，对事故的发生负有责任。鉴于王**已在本起事故中死亡，建议免于追究其行政责任。
国家标准GB 55034-2022《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》
3.5.14 拆除作业应符合下列规定：
1拆除作业应从上至下逐层拆除，并应分段进行，不得垂直交叉作业。
2人工拆除作业时，作业人员应在稳定的结构或专用设备上操作，水平构件上严禁人员聚集或物料集中堆放；拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。
3拆除建筑时应先拆除非承重结构，再拆除承重结构。
4上部结构拆除过程中应保证剩余结构的稳定。
杨**作为拟设立经营KTV（生产经营单位）的主要负责人，未建立健全并落实本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全隐患，未能保证本单位安全生产投入的有效实施和具备安全生产条件所必需的资金投入，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）项和第二十三条第一款的规定。杨**作为墙体拆除工程的发包方，将墙体拆除工程交给没有相应资质的个人李**，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十一条第一款的规定。杨**作为拟开设经营KTV（生产经营单位）的投资人，在拆除工程施工前，未签订施工合同和安全生产管理协议，未编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，未按规定配备专职安全生产管理人员对各项安全技术措施进行监督、检查，未根据拟拆除物实际情况采取适当的防护措施，其行为违反了行业标准JGJ 147-2016《建筑拆除工程安全技术规范》第3.0.1条、第3.0.2条、第3.0.4条、第3.0.5条的规定。杨**对本起事故的发生负有管理责任，建议由兴庆区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条等规定，依法对杨**事故责任作出罚款的行政处罚。案件处理过程中，发现涉嫌安全生产犯罪行为，及时移交公安机关。
《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）
第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）
第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）
第二十三条 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。
有关生产经营单位应当按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件。安全生产费用在成本中据实列支。安全生产费用提取、使用和监督管理的具体办法由国务院财政部门会同国务院应急管理部门征求国务院有关部门意见后制定。
《建设工程安全生产管理条例》国务院令第393号
第十一条 建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位。
建设单位应当在拆除工程施工15日前，将下列资料报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案：
李**作为拆除工程的承包人（实际施工人），在组织王**等人进行拆除工程施工前，未签订施工合同和安全生产管理协议，未编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，未按规定配备专职安全生产管理人员对各项安全技术措施进行监督、检查，未根据拟拆除物实际情况采取适当的防护措施，未对招用的王**等从业人员进行安全生产教育和培训，未及时排查生产事故安全隐患，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定及行业标准JGJ 147-2016《建筑拆除工程安全技术规范》第3.0.1条、第3.0.2条、第3.0.4条、第3.0.5的规定，对本起事故的发生负有直接管理责任。建议由兴庆区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条等规定，对李**事故责任作出罚款的行政处罚。案件处理过程中，发现涉嫌安全生产犯罪行为，及时移交公安机关。
（一）施工单位资质等级证明；
（二）拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明；
（三）拆除施工组织方案；
（四）堆放、清除废弃物的措施。
实施爆破作业的，应当遵守国家有关民用爆炸物品管理的规定。
行业标准JGJ 147-2016《建筑拆除工程安全技术规范》
3.0.1拆除工程施工前，应签订施工合同和安全生产管理协议。
3.0.2拆除工程施工前，应编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案。
3.0.4拆除工程施工应按有关规定配备专职安全生产管理人员，对各项安全技术措施进行监督、检查。
3.0.5拆除工程施工作业前，应对拟拆除物的实际状况、周边环境、防护措施、人员清场、施工机具及人员培训教育情况等进行检查；施工作业中，应根据作业环境变化及时调整安全防护措施，随时检查作业机具状况及物料堆放情况；施工作业后，应对场地的安全状况及环境保护措施进行检查。
《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）
第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
李**作为拆除工程的承包人（实际施工人），在组织王**等人进行拆除工程施工前，未签订施工合同和安全生产管理协议，未编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，未按规定配备专职安全生产管理人员对各项安全技术措施进行监督、检查，未根据拟拆除物实际情况采取适当的防护措施，未对招用的王**等从业人员进行安全生产教育和培训，未及时排查生产事故安全隐患，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定及行业标准JGJ 147-2016《建筑拆除工程安全技术规范》第3.0.1条、第3.0.2条、第3.0.4条、第3.0.5的规定，对本起事故的发生负有直接管理责任。建议由兴庆区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条等规定，对李**事故责任作出罚款的行政处罚。案件处理过程中，发现涉嫌安全生产犯罪行为，及时移交公安机关。
调查组认为，宁夏绿润万家农业科技有限公司在本起生产安全事故中不负有事故责任，但其作为发生事故的凤凰南街185号三至六层房屋的实际管理人，与承租人未签订专门的安全生产管理协议或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，应责令限期改正，处五万元以下罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人处一万元以下的罚款。建议由兴庆区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，对宁夏绿润万家农业科技有限公司及其直接负责的主管人员依法作出罚款的行政处罚。
《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）
第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:
（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；
（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；
（四）组织或者参与本单位应急救援演练；
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
（七）督促落实本单位安全生产整改措施。
生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。
《中华人民共和国安全生产法》（2021修正）
第四十九条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位应当加强对施工项目的安全管理，不得倒卖、出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质，不得将其承包的全部建设工程转包给第三人或者将其承包的全部建设工程支解以后以分包的名义分别转包给第三人，不得将工程分包给不具备相应资质条件的单位。
六、事故主要教训
本次事故的主要教训主要是：
第一，杨**作为拟开设经营KTV的投资人，应依法建立健全安全生产规章制度和操作规范，全面落实安全生产责任制。
第二，李**作为没有相应资质的个人，应杜绝以个人名义承接拆除等工程，对招用的从业人员，应依法进行安全生产教育和培训，督促从业人员按照规章制度和操作规程规范作业，发现从业人员违规冒险作业的，应当及时制止和纠正，杜绝冒险作业。
第三，贾**、刘**等建筑行业从业人员，应当遵守安全生产规章制度，按照操作规程规范作业，出现违章指挥、强令冒险作业的，应当拒绝，发现直接危及人身安全的紧急情况时，应当停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业现场。
第四，宁夏绿润万家农业科技有限公司将其实际管理的房屋出租给其他单位的，应当依法签订专门的安全生产管理协议或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。
七、事故整改和防范措施
杨**在开设经营KTV生产经营活动中，应当依法落实法律规定的安全生产责任制，依法发包相关建设工程，规范生产经营行为。要求杨**对开设经营KTV生产经营事项进行全面的安全生产检查和整改，将整改情况书面报告属地监管部门和行业监管部门并抄送兴庆区安全生产委员会办公室。
