兴庆区中山南街“6·7”一般高处坠落事故
调 查 报 告
银川市兴庆区人民政府事故调查组
2023年8月6日
兴庆区中山南街“6·7”一般高处坠落事故
调查报告
2023年6月7日17时许，在兴庆区中山南街25号街口大院屋面防水改造工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人受伤后经抢救无效死亡。
2023年6月19日，银川市兴庆区人民政府作出银兴政发〔2023〕66号《关于成立兴庆区中山南街“6·7”一般高处坠落事故调查组的通知》，成立了兴庆区中山南街“6·7”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。
调查组依据法律法规规定，本着“四不放过”的原则，通过调查取证、综合分析，查清了事故经过、事故原因。经调查认定，兴庆区中山南街“6·7”事故是一起因冒险作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及人员概况
宁夏中明晟建设工程有限公司（以下简称中明晟公司），成立于2021年9月29日，注册资本500万元人民币，营业期限2021年9月29日至无固定期限，统一社会信用代码91640100MA76PE3K2H，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区中山南街25号。经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程施工……一般项目……园林绿化工程施工……承接总公司工程建设业务；对外承包工程……。系街口大院室外管网工程总包单位。法定代表人贾**，职务执行董事兼总经理。
魏**，男，汉族，1967年6月3日出生，户籍地甘肃省正宁县**组，身份证号6228251**031219，系施工劳务人员，在本起事故中高处坠落受伤，经抢救无效死亡。
贾**，男，汉族，1973年6月7日出生，住址宁夏银川市兴庆区**，系中明晟公司法定代表人（主要负责人），联系电话1580**7。
李**，男，汉族，1977年4月15日出生，户籍地河南省平舆县东和店镇孟杨行政村中任洼，住址宁夏银川市金凤区**，联系电话15909**2。系屋面防水施工组织者。
（二）其他有关单位情况
宁夏街口餐饮管理有限公司，成立于2022年7月26日，注册地址宁夏回族自治区银川市兴庆区泽民巷25号，经营范围餐饮服务等。股东有王**、金**、马**、云**、张**、廉**六人。法定代表人王**（执行董事兼总经理）。
（三）事故发生单位安全管理情况
兴庆区中山南街25号街口大院（原市委大楼）房屋产权人系银川市城市建设投资控股有限公司，该公司将房屋出租给银川程翔文化科技发展有限公司，程翔公司又将房屋出租给李**，李**用承租房屋设立宁夏厚苑酒店管理有限公司。
银川市兴庆区发展和改革局于2021年8月20日向项目法人单位宁夏厚苑酒店管理有限公司颁发《宁夏回族自治区企业投资项目备案证》，载明项目名称街口大院民宿酒店文旅项目，建设性质改建，计划开工日期2021年9月，项目总投资5000万元；建设规模：建筑面积19954.76平方米，房间76间左右，配套餐饮、健身、茶艺等一体。建设内容：主要改造老旧楼体的抗震加固、外墙保温、外立面粉刷、外窗更换、室内上下水管道及暖气主管更换、电气改造、园区内园林绿化、消防道路、地下管线。
宁夏厚苑酒店管理有限公司与总包单位中明晟公司签订《工程承包合同书》，将银川市兴庆区街口大院室外管网工程承包给中明晟公司施工，合同载明工程期限2021年8月1日至2022年5月1日，未载明签约日期。中明晟公司与李**于2021年8月1日签订《工程服务合同书》，约定中明晟公司将街口大院屋面防水改造工程承包给李**，约定工程期限2021年8月1日至2022年5月1日，还约定了工程内容、承包方式、单价、结算办法及付款方式等内容。后因建设资金等问题工程停滞未继续实施。
2022年8月1日，宁夏街口企业管理有限公司与宁夏街口餐饮管理有限公司签订《房屋租赁合同》，约定街口企业管理公司将位于银川市兴庆区泽民巷25号建筑面积300平米营业房出租给街口餐饮公司，租赁期限2022年10月1日至2027年9月30日。街口餐饮公司用该承租房屋经营面馆，因房屋老旧有漏雨现象，街口餐饮公司找到中明晟公司负责人贾**，口头约定由中明晟公司对房屋防水进行维修，维修方式包工包料，维修费用一万元（含之前曾进行的墙面维修费用）。后中明晟公司将屋面防水维修施工指派给李**组织施工，魏**在进行屋面防水维修过程中，于2022年6月7日发生高处坠落事故，造成魏**死亡。
事故调查过程中，中明晟公司向调查组提交了安全生产规章制度和操作规程、安全生产责任制度、安全生产教育培训计划、生产安全事故应急救援预案、安全生产教育培训记录（无参加培训人员名单和签字）。
（四）事故发生经过
2023年6月7日17时许，李**安排劳务人员魏**及孟明贵、巩小芳进行吊重机具（电葫芦，简易吊重设备）进行作业，将地面沙子吊装至二楼楼顶过程中，因吊重机具（电葫芦）底座作为配重的沙子和水泥部分被使用，配重重量不足，吊重机具（电葫芦）倾倒从二楼楼顶坠落至地面，将吊重机具（电葫芦）操作人员魏**带落，魏**坠落至地面油桶后，再次坠落至地面受伤。现场人员拨打120急救电话，120救护车赶到现场后对魏**进行急救并送往银川市第一人民医院抢救，魏**经抢救无效死亡。
（五）人员伤亡情况
本次事故中，魏**一人经抢救无效死亡，直接经济损失一百万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，现场人员拨打120急救电话并拨打110报警，公安局兴庆分局到达现场处警，兴庆区人民政府、兴庆区应急管理局、中山南街街道办事处相关单位人员接报后赶到现场处置。
（二）事故现场应急处置、医疗救治情况
事故发生后，现场人员拨打120急救电话，120赶到现场后进行抢救并送医院救治，120救护车将魏**送往银川市第一人民医院抢救，魏**经医院抢救无效死亡。2023年6月9日，银川市第一人民医院出具《居民死亡医学证明（推断书）》，载明魏**死亡原因创伤性心跳骤停。
（三）善后情况
相关部门工作人员对死者家属进行情绪安抚，家属情绪稳定。经协调当事人与死者家属（张**、魏**、魏**、魏**、杨**）签订《赔偿协议书》，向魏**家属赔偿各项费用共计**万元。
（四）事故应急处置评估
本次事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，120救护车及时赶到现场，相关部门接报后赶赴现场应急处置及时，善后处理恰当，未引起不良后果。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
2023年6月7日8时10分许，劳务人员魏**操作吊重机具（电葫芦）进行起吊沙子作业过程中，因吊重机具（电葫芦）底座作为配重的沙子和水泥部分被使用，配重重量不足，吊重机具（电葫芦）倾倒从二楼楼顶坠落至地面，将吊重机具（电葫芦）操作人员魏**带落，魏**坠落至地面油桶后，再次坠落至地面受伤。此为本起事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定和其他可能因素排除情况
事故发生后，银川市公安局兴庆分局现场处警，初步排除捂压口鼻、扼勒颈部所致机械性窒息死亡及中毒死亡的因素，符合高坠致死。银川市公安局兴庆分局委托银川市公安局物证鉴定所对魏**尸体进行死亡原因鉴定，经银川市公安局兴庆分局书面通知，魏**家属拒绝进行尸表检验、理化检验和尸体解剖。
（三）间接原因分析
中明晟公司指派李**对街口餐饮公司屋面进行防水维修，未对施工过程中的安全生产进行监督管理，未建立健全并落实本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。在施工过程中未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除吊重机具（电葫芦）配重不够的生产安全事故隐患，是本次事故发生的间接原因。
四、事故单位存在的主要问题
承揽单位中明晟公司未落实安全生产责任制，体现在未建立健全并落实本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作。将承揽的防水维修工程交由李**后，未对李**组织施工屋面防水工程进行安全生产监督管理。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对因在事故中死亡免予责任人员
魏**在作业过程中，将吊重机具（电葫芦）底座作为配重的沙子和水泥使用后，造成配重不够的情况下，仍操作吊重机具（电葫芦）进行吊重冒险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十九条之规定，其对本起事故发生负有责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究其责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
承揽单位中明晟公司未建立健全并落实本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，将承揽的防水维修指派给李**后，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时发现和消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十八条第一款、第四十一条第一、二款、第四十三条之规定，对本起事故应承担责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，应由安全生产监督管理部门处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。建议由兴庆区应急管理局对施工单位中明晟公司处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。
贾**作为承揽单位中明晟公司的主要负责人（法定代表人），未严格履行法律规定的安全生产管理职责，导致事故发生，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项之规定，对本次生产安全事故应负领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，应由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之四十的罚款。建议由兴庆区应急管理局对贾**处以其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
六、事故主要教训
本次事故的主要教训在于，建设工程承包单位应当依法组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，配备专职或者兼职的安全生产管理人员，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，督促、检查本单位的安全生产工作并及时发现和消除事故隐患。
七、事故整改和防范措施
（一）中明晟公司及其负责人要认真吸取事故教训，切实履行安全生产管理职责，对从业人员进行安全生产教育培训并如实记录，检查和督促从业人员在作业过程中严格遵守安全生产规章制度和操作规程，及时检查事故隐患，杜绝作业人员违章冒险作业行为。为确保安全生产，中明晟公司须在一个月内对本单位安全生产工作进行整改，并将整改情况书面报告兴庆区住建局，兴庆区住建局及时复查，并将中明晟公司整改及复查情况书面上报至兴庆区安全生产管理委员会办公室。
（二）行业主管部门要按照国家行业管理的各项法律法规的要求，切实履行监督和管理职责，进一步加强在建工程的安全监管工作，加大监督检查力度，督促生产经营单位落实安全生产主体责任。对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理，及时消除事故隐患，确保生产安全。
八、附件
（一）事故调查证据清单
（二）调查组成员审议签名表
兴庆区中山南街“6·7”一般高处坠落
事故调查组（代章）
二〇二三年八月六日
附件（一）：事故调查证据清单
1、中山南街派出所《魏**高坠死亡案卷宗》复印卷
2、发包、总包、分包单位《事故调查报告》
3、企业投资项目备案证
4、工程承包合同书、工程服务合同书
5、房屋租赁合同、房屋租赁协议
6、总包单位中明晟公司提供的安全生产规章制度和操作规程、安全生产责任制度、安全生产教育培训计划、生产安全事故应急救援预案、安全生产教育培训记录等材料
7、调查组调查询问笔录
8、询问通知书、提供材料通知书、送达回证
